Tuberculoma

Un tuberculoma es una manifestación clínica de la tuberculosis que conglomera tubérculos en un bulto, por lo que puede simular tumores cancerosos de muchos tipos en los estudios médicos por imagen.^[1]​^[2]​ Suelen aparecer en individuos en los que la infección tuberculosa primaria no está bien controlada.^[3]​ Cuando los tuberculomas surgen intracranealmente, representan una manifestación de tuberculosis del SNC.^[3]​ Al tratarse de evoluciones del complejo primario, los tuberculomas pueden contener cáseum o calcificaciones.

Con el paso del tiempo, Mycobacterium tuberculosis puede transformarse en cristales de calcio. Éstos pueden afectar a cualquier órgano, como el cerebro,^[4]​^[5]​ el intestino,^[6]​^[7]​^[8]​ los ovarios^[9]​^[10]​, la mama^[11]​, los pulmones, el esófago, el páncreas, los huesos y muchos otros. Incluso con tratamiento pautado suelen persistir durante meses o años.^[3]​

No se ha determinado el mecanismo exacto de desarrollo del tuberculoma, aunque se han propuesto múltiples teorías. Es posible que, tras una infección tuberculosa inicial que provoque bacteriemia, un foco de inflamación granulomatosa confluya en un tuberculoma caseoso^[12]​^[13]​

Los tuberculomas pulmonares pueden surgir debido a ciclos repetidos de necrosis y reencapsulación de los focos o, alternativamente, a la contracción y fusión de densidades encapsuladas^[14]​

En cuanto al tuberculoma del SNC, se cree que el mycobacterium tuberculosis es capaz de penetrar la barrera hematoencefálica después de que los bacilos bacterianos induzcan la liberación de citocinas por diversas células inmunológicas, lo que provoca un aumento de la permeabilidad de la barrera. Al igual que en los tuberculomas pulmonares, las lesiones pequeñas acaban fusionándose y sufren necrosis y aumento de tamaño^[15]​^[16]​^[17]​^[18]​

Los síntomas dependen de la localización del tuberculoma. Las lesiones pequeñas y dispersas pueden ser asintomáticas. En los niños, los tuberculomas intracraneales suelen ser infratentoriales y aparecer cerca del cerebelo y la base del cerebro^[19]​^[20]​

En esta población se han observado síntomas como cefalea, fiebre, hallazgos neurológicos focales y convulsiones,^[3]​ además de papiledema con o sin meningitis. Cuando el tamaño de un tuberculoma del tronco encefálico crece hasta el punto de estrechar el cuarto ventrículo, puede aparecer una hidrocefalia obstructiva y los síntomas relacionados. La rotura de tuberculomas adyacentes a la aracnoides puede provocar aracnoiditis, mientras que la rotura cerca del espacio subaracnoideo o del sistema ventricular puede causar meningitis^[21]​

El diagnóstico del tuberculoma puede ser un desafío, ya que puede ser necesario realizar pruebas invasivas y, en ocasiones, puede haber una neoplasia maligna concomitante. En los niños con tuberculoma, la RxC suele ser normal a pesar de una TST/IGRA positiva^[22]​^[23]​

El diagnóstico del tuberculoma cerebral puede ayudarse con la PCR del líquido cefalorraquídeo, pero es menos útil para diagnosticar y tratar rápidamente las lesiones. Cuando se analiza el LCR en pacientes con sospecha de tuberculoma, suelen observarse concentraciones elevadas de proteínas y recuentos celulares^[24]​

El diagnóstico definitivo puede realizarse mediante biopsia estereotáctica guiada por TC, siendo necesaria la escisión en casos excepcionales. Se opta por la biopsia cuando las pruebas no invasivas no han producido un diagnóstico, cuando los pacientes no responden a un régimen de tratamiento, en casos de tuberculosis farmacorresistente y en pacientes incumplidores^[25]​^[26]​^[27]​

El aspecto de un tuberculoma en el diagnóstico por imagen puede variar en función de la composición y la edad de la masa. Pueden aparecer como lesiones no caseificantes o sólidamente caseificantes. Inicialmente, los tuberculomas aparecen hipodensos en la tomografía computarizada (TC) con un edema circundante significativo^[28]​^[29]​^[30]​

El "signo del blanco" es patognomónico de tuberculoma en la TC, con una masa nodular anular y calcificación central. El aspecto anular característico se debe a la falta de irrigación sanguínea en el núcleo necrótico central que se visualiza con el contraste inyectado^[31]​

A veces se observa una zona central hipodensa en lugar de calcificación. Al considerar otras posibles masas intracraneales en un diagnóstico diferencial, como la cisticercosis, el absceso piógeno y las lesiones neoplásicas, el tuberculoma puede identificarse por su mayor tamaño (>2 cm), edema y borde irregular.^[32]​ ^[33]​ ^[34]​

La resonancia magnética (RM) es otra modalidad de imagen útil para diagnosticar y caracterizar los tuberculomas, especialmente la necrosis caseosa sólida en la que se observan 3 zonas de intensidad variable^[35]​

El tuberculoma suele tratarse con la combinación de fármacos HRZE (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) seguida de terapia de mantenimiento^[36]​^[37]​

Según las directrices internacionales, el tratamiento médico estándar es de 9 a 12 meses. Aunque la mayoría de los tuberculomas se resuelven en 12-24 meses, en pacientes con lesiones múltiples o de mayor tamaño puede ser necesario un tratamiento prolongado de más de dos años^[38]​

En algunos pacientes, la liberación de mediadores inflamatorios durante el tratamiento puede causar un empeoramiento paradójico de los síntomas que se trata con medicamentos antiinflamatorios además del régimen antituberculoso estándar^[39]​^[40]​

Los tuberculomas excepcionalmente grandes, los que ejercen un efecto de masa en el cerebro y los que no responden al tratamiento médico requieren escisión quirúrgica. En algunos casos, la extirpación quirúrgica es necesaria tanto para el diagnóstico como para el tratamiento^[3]​

De los pacientes con un tuberculoma cerebral tratados con un régimen de medicación adecuado, casi la mitad se recupera por completo. Aproximadamente el 10% de los tratados no se recuperan y sucumben al tuberculoma^[41]​^[42]​ Los informes publicados antes de la llegada de la terapia antituberculosa eficaz mostraban que, cuando no se trataban, el 30-50% de los tuberculomas entraban y permanecían en un curso estacionario^[43]​

Los tuberculomas son más frecuentes en zonas donde la tuberculosis es endémica. En estas zonas, los tuberculomas pueden representar entre el 30% y el 50% de las masas intracraneales^[3]​.

La India y partes de Asia son dos zonas en las que se ha observado que los tuberculomas son especialmente prevalentes. Suelen presentarse como lesiones infratentoriales solitarias en niños pequeños. En cambio, en los adultos las lesiones suelen ser supratentoriales^[44]​^[45]​

Los tuberculomas pulmonares se encuentran entre los nódulos benignos más frecuentes, y entre el 5% y el 24% de todos los nódulos resecados son de origen tuberculoso^[46]​

En zonas de menor prevalencia, como Estados Unidos, se observan con mayor frecuencia en el contexto de una inmunodeficiencia adquirida. En concreto, los tuberculomas intracerebrales se observan con mayor frecuencia en pacientes con infección por VIH.^[47]​

1. ↑ Pitlik, Silvio D.; Fainstein, Victor; Bodey, Gerald P. (1984-05). «Tuberculosis mimicking cancer—A reminder». The American Journal of Medicine (en inglés) 76 (5): 822-825. doi:10.1016/0002-9343(84)90993-8. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
2. ↑ Vento, Sandro; Lanzafame, Massimiliano (2011-06). «Tuberculosis and cancer: a complex and dangerous liaison». The Lancet Oncology (en inglés) 12 (6): 520-522. doi:10.1016/S1470-2045(11)70105-X. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
3. ↑ ^{a b c d e f} Lloyd N. Friedman; Martin Dedicoat; P. D. O. Davies, eds. (2020). Clinical tuberculosis (Sixth ed.). Boca Raton, FL. ISBN 978-1-351-24998-0. OCLC 1145905400
4. ↑ Rajakaruna, P D. G (1 de octubre de 2006). «Cerebral tuberculoma». Thorax (en inglés) 61 (10): 922-922. ISSN 0040-6376. doi:10.1136/thx.2005.054932. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
5. ↑ Chatterjee, Sandip (2011). «Brain tuberculomas, tubercular meningitis, and post-tubercular hydrocephalus in children». Journal of Pediatric Neurosciences (en inglés) 6 (3): 96. ISSN 1817-1745. doi:10.4103/1817-1745.85725. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
6. ↑ Herrick, Frederick C. (1925-04). «TUBERCULOMA OF THE CAECUM HYPERPLASTIC TUBERCULOSIS:». Annals of Surgery (en inglés) 81 (4): 801-820. ISSN 0003-4932. doi:10.1097/00000658-192504000-00009. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
7. ↑ Chakravartty, Saurav; Chattopadhyay, Gautam; Ray, Dipankar; Choudhury, ChandanRoy; Mandal, Subhayan (2010). «Concomitant tuberculosis and carcinoma colon: Coincidence or causal nexus?». Saudi Journal of Gastroenterology (en inglés) 16 (4): 292. ISSN 1319-3767. doi:10.4103/1319-3767.70619. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
8. ↑ Kushwaha, Jitendra Kumar; Sonkar, Abhinav Arun; Saraf, Abhishek; Singh, Devendra; Gupta, Rajni (2011-09). «Jejunal Adenocarcinoma: An Elusive Diagnosis». Indian Journal of Surgical Oncology (en inglés) 2 (3): 197-201. ISSN 0975-7651. doi:10.1007/s13193-011-0101-7. Consultado el 27 de noviembre de 2023. 
9. ↑ Elmore, R Geoffrey; Li, Andrew J. (2007-12). «Peritoneal Tuberculosis Mimicking Advanced-Stage Epithelial Ovarian Cancer». Obstetrics & Gynecology (en inglés) 110 (6): 1417-1419. ISSN 0029-7844. doi:10.1097/01.AOG.0000295653.32975.4a. Consultado el 29 de noviembre de 2023. 
10. ↑ Rabesalama, Ss; Mandeville, Kl; Raherison, Ra; Rakoto-Ratsimba, Hn (24 de mayo de 2011). «Isolated ovarian tuberculosis mimicking ovarian carcinoma: Case report and literature review». African Journal of Infectious Diseases 5 (1). ISSN 2006-0165. doi:10.4314/ajid.v5i1.66508. Consultado el 29 de noviembre de 2023. 
11. ↑ Baharoon, Salim (2008). «Tuberculosis of the breast». Annals of Thoracic Medicine (en inglés) 3 (3): 110. ISSN 1817-1737. doi:10.4103/1817-1737.41918. Consultado el 29 de noviembre de 2023. 
12. ↑ Kolloli, Afsal; Singh, Pooja; Subbian, Selvakumar (2018). Venketaraman, Vishwanath, ed. Granulomatous Response to Mycobacterium tuberculosis Infection (en inglés). Springer International Publishing. pp. 41-66. ISBN 978-3-319-97367-8. doi:10.1007/978-3-319-97367-8_3. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
13. ↑ Ramakrishnan, Lalita (2012-05). «Revisiting the role of the granuloma in tuberculosis». Nature Reviews Immunology (en inglés) 12 (5): 352-366. ISSN 1474-1741. doi:10.1038/nri3211. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
14. ↑ Rammeh, Soumaya; Romdhane, Emna (2022). Ladeb, Mohamed Fethi, ed. Pathology of Tuberculosis (en inglés). Springer International Publishing. pp. 29-58. ISBN 978-3-031-07040-2. doi:10.1007/978-3-031-07040-2_3. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
15. ↑ Rock, R. Bryan; Olin, Michael; Baker, Cristina A.; Molitor, Thomas W.; Peterson, Phillip K. (2008-04). «Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects». Clinical Microbiology Reviews 21 (2): 243-261. ISSN 0893-8512. doi:10.1128/cmr.00042-07. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
16. ↑ Marra, Christina M. (2018). Other central nervous system infections: cytomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, and Treponema pallidum. Elsevier. pp. 151-166. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
17. ↑ DONALD, P; SCHAAF, H; SCHOEMAN, J (2005-04). «Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the Rich focus revisited». Journal of Infection 50 (3): 193-195. ISSN 0163-4453. doi:10.1016/j.jinf.2004.02.010. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
18. ↑ Garg, Ravindra Kumar (1 de marzo de 1999). «Tuberculosis of the central nervous system». Postgraduate Medical Journal 75 (881): 133-140. ISSN 0032-5473. doi:10.1136/pgmj.75.881.133. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
19. ↑ Akhaddar, Ali (2017). Akhaddar, Ali, ed. Brain Tuberculomas (en inglés). Springer International Publishing. pp. 231-248. ISBN 978-3-319-60086-4. doi:10.1007/978-3-319-60086-4_23. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
20. ↑ wellcomeopenresearch.org https://wellcomeopenresearch.org/articles/4-158 |url= sin título (ayuda). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
21. ↑ Rajshekhar, Vedantam (1 de octubre de 2015). «Surgery for brain tuberculosis: a review». Acta Neurochirurgica (en inglés) 157 (10): 1665-1678. ISSN 0942-0940. doi:10.1007/s00701-015-2501-x. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
22. ↑ Rodrigues, Camilla; Singhal, Tanu (1 de julio de 2024). «What is New in the Diagnosis of Childhood Tuberculosis?». Indian Journal of Pediatrics (en inglés) 91 (7): 717-723. ISSN 0973-7693. doi:10.1007/s12098-023-04992-0. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
23. ↑ Concepcion, Nathan David P.; Laya, Bernard F.; Andronikou, Savvas; Abdul Manaf, Zaleha; Atienza, Maria Isabel M.; Sodhi, Kushaljit Singh (1 de agosto de 2023). «Imaging recommendations and algorithms for pediatric tuberculosis: part 1—thoracic tuberculosis». Pediatric Radiology (en inglés) 53 (9): 1773-1781. ISSN 1432-1998. PMC 10119015. PMID 37081179. doi:10.1007/s00247-023-05654-1. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
24. ↑ Esmail, Hanif; Cooke, Graham S. (2021). Kon, Onn Min, ed. Tuberculosis of the Central Nervous System (en inglés). Springer International Publishing. pp. 85-95. ISBN 978-3-030-75509-6. doi:10.1007/978-3-030-75509-6_6. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
25. ↑ Ersahin, Mehmet; Hakan, Tayfun; Ayan, Erdogan; Berkman, Zafer; Ekinci, Osman; Ceran, Nurgul; Aker, Fugen Vardar (2010-07). «Diagnostic and therapeutic role of CT-guided stereotactic surgery in the management of intracranial tuberculomas». Turkish Neurosurgery 20 (3): 295-302. ISSN 1019-5149. PMID 20669101. doi:10.5137/1019-5149.JTN.3071-10.1. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
26. ↑ Ersahin, Mehmet; Hakan, Tayfun; Ayan, Erdogan; Berkman, Zafer; Ekinci, Osman; Ceran, Nurgul; Aker, Fugen Vardar (2010-07). «Diagnostic and therapeutic role of CT-guided stereotactic surgery in the management of intracranial tuberculomas». Turkish Neurosurgery 20 (3): 295-302. ISSN 1019-5149. PMID 20669101. doi:10.5137/1019-5149.JTN.3071-10.1. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
27. ↑ Blaauw, G.; Theunissen, P. H.; Stefanko, S. Z.; Berfelo, M. W.; Spincemaille, G. H. (1990-09). «Computed tomography-guided and stereotactic techniques in the diagnosis and treatment of cerebral tuberculoma». Surgical Neurology 34 (3): 179-183. ISSN 0090-3019. PMID 2201099. doi:10.1016/0090-3019(90)90070-6. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
28. ↑ «Eurorad.org». Eurorad - Brought to you by the ESR (en inglés). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
29. ↑ Kumar, Ishan; Shekhar, Shashank; Yadav, Tanya; Aggarwal, Priyanka; Singh, Pramod Kumar; Shukla, Ram C.; Verma, Ashish (7 de julio de 2023). «The many faces of intracranial tuberculosis: atypical presentations on MRI—a descriptive observational cohort study». Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine 54 (1): 116. ISSN 2090-4762. doi:10.1186/s43055-023-01061-6. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
30. ↑ Themes, U. F. O. (19 de marzo de 2017). «Central Nervous System Tuberculosis». Radiology Key (en inglés estadounidense). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
31. ↑ «Intracranial tuberculous granuloma». 
32. ↑ https://radiopaedia.org/articles/intracranial-tuberculous-granuloma
33. ↑ Schaller, Martin Alexander; Wicke, Felix; Foerch, Christian; Weidauer, Stefan (1 de marzo de 2019). «Central Nervous System Tuberculosis». Clinical Neuroradiology (en inglés) 29 (1): 3-18. ISSN 1869-1447. doi:10.1007/s00062-018-0726-9. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
34. ↑ Luthra, G.; Parihar, A.; Nath, K.; Jaiswal, S.; Prasad, K. N.; Husain, N.; Husain, M.; Singh, S. et al. (1 de agosto de 2007). «Comparative Evaluation of Fungal, Tubercular, and Pyogenic Brain Abscesses with Conventional and Diffusion MR Imaging and Proton MR Spectroscopy». American Journal of Neuroradiology (en inglés) 28 (7): 1332-1338. ISSN 0195-6108. PMID 17698537. doi:10.3174/ajnr.A0548. Consultado el 25 de agosto de 2024.  Se sugiere usar |número-autores= (ayuda)
35. ↑ Karimi, Mohammad Ali; Taheri, Morteza Sanei; Turgut, Ahmet T. (2017). Turgut, Mehmet, ed. Imaging Findings of Tuberculosis of the Brain and Its Coverings (en inglés). Springer International Publishing. pp. 157-171. ISBN 978-3-319-50712-5. doi:10.1007/978-3-319-50712-5_13. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
36. ↑ «WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment». www.who.int (en inglés). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
37. ↑ «11.2 Standard treatment regimen | MSF Medical Guidelines». medicalguidelines.msf.org (en inglés). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
38. ↑ wellcomeopenresearch.org https://wellcomeopenresearch.org/articles/4-158 |url= sin título (ayuda). Consultado el 25 de agosto de 2024. 
39. ↑ Done, Macky M.; Akkerman, Onno W.; Al-Kailany, Wud; de Lange, Wiel C. M.; de Jonge, Gonda; Kleinnijenhuis, Johanneke; Stienstra, Riejanne; van der Werf, Tjip S. (1 de agosto de 2020). «Corticosteroid therapy for the management of paradoxical inflammatory reaction in patients with pulmonary tuberculosis». Infection (en inglés) 48 (4): 641-645. ISSN 1439-0973. PMC 7394936. PMID 32333368. doi:10.1007/s15010-020-01430-7. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
40. ↑ Paliwal, Vimal Kumar (2017). Turgut, Mehmet, ed. Paradoxical Worsening of Tuberculosis of the Nervous System During Treatment (en inglés). Springer International Publishing. pp. 485-498. ISBN 978-3-319-50712-5. doi:10.1007/978-3-319-50712-5_34. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
41. ↑ Dian, Sofiati; Ganiem, Ahmad Rizal; te Brake, Lindsey HM; van Laarhoven, Arjan (1 de noviembre de 2023). «Current Insights into Diagnosing and Treating Neurotuberculosis in Adults». CNS Drugs (en inglés) 37 (11): 957-972. ISSN 1179-1934. doi:10.1007/s40263-023-01047-y. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
42. ↑ Braley, Alexander E.; Hall, Walter A. (2023). Rezaei, Nima, ed. Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management (en inglés). Springer International Publishing. pp. 735-749. ISBN 978-3-031-15955-8. doi:10.1007/978-3-031-15955-8_34. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
43. ↑ Tiemersma, Edine W.; Werf, Marieke J. van der; Borgdorff, Martien W.; Williams, Brian G.; Nagelkerke, Nico J. D. (4 de abril de 2011). «Natural History of Tuberculosis: Duration and Fatality of Untreated Pulmonary Tuberculosis in HIV Negative Patients: A Systematic Review». PLOS ONE (en inglés) 6 (4): e17601. ISSN 1932-6203. PMC 3070694. PMID 21483732. doi:10.1371/journal.pone.0017601. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
44. ↑ «Frontal lobe tuberculoma». 
45. ↑ Akhaddar, Ali (2017). Akhaddar, Ali, ed. Brain Tuberculomas (en inglés). Springer International Publishing. pp. 231-248. ISBN 978-3-319-60086-4. doi:10.1007/978-3-319-60086-4_23. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
46. ↑ «Pulmonary tuberculosis: Clinical manifestations and complications». medilib.ir. Consultado el 25 de agosto de 2024. 
47. ↑ «Tuberculosis of the Central Nervous System in Immunocompromised Patients: HIV Infection and Solid Organ Transplant Recipients».